痛风
因为受痛风影响两年了，实在太痛苦了，所以开一篇笔记记录下查阅的文献的要点。
痛风的发病机制
痛风是长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石是沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形 累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。好发男性，绝经期女性、40 ~ 50 岁为发病高峰。分原发性(遗传、酶缺陷等)、继发性(慢性溶血性贫血、甲状旁腺功能亢进、各种肾病等)。痛风发病的先决条件是高尿酸血症 高尿酸血症是指 37°C 时血清中尿酸含量男性超过 416μmo/lL(70mg/L); 女性超过 357μmo/lL(60mg/L)。超过此浓度时尿酸盐可沉积在组织中 造成痛风组织学改变。5% ~ 12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎、肾病、肾结石等称为痛风。因此，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，其次尿酸盐沉积引起炎性反应。
尿酸的生成
尿酸是嘌呤代谢的最终产物 人体内嘌呤有如下两个来源：
- 外源性：来源于食物 占体内尿酸来源的 20% 由于食物中摄入的嘌呤在体内几乎都转变成尿酸，因此高嘌呤饮食可使血尿酸浓度增高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。但痛风患者采用低嘌呤饮食或无嘌呤饮食，虽然可降低血尿酸但不能完全纠正高尿酸血症，因此高嘌呤饮食不是原发病因，而是痛风诱发和加重的原因。
- 内源性：占体内尿酸来源的 80%，是体内尿酸生成增多的首要因素。包括嘌呤生物合成增多和分解加速，可分为原发性尿酸生成增多和继发性尿酸生成增多。
尿酸的排泄
正常人体内尿酸池为 1200mg 转换率 60% 即每天产生并排出 750mg，达到动态平衡。其中 1/3 由 大肠细菌分解 2/3 由肾脏排泄。正常人尿尿酸<600mg/d(5d 限制嘌呤饮食 普通饮食时尿尿酸<10mg/d)。原发性痛风尿酸清除过少约占患者的 90% 继发性痛风所占比例要少一些。生理学及药理学的研究发现肾脏尿酸盐转运的经典模式为:肾小球的滤过 肾小管的重吸收 肾小管的分泌 分泌后的重吸收。凡是影响上述 4 个过程的因素 都会影响肾脏对尿酸的排出量 肾小球滤过的尿酸 98%以上被近端肾小管重吸收然后再分泌 故肾小管是影响尿酸排泄量最重要因素。
尿酸盐沉积引起炎性反应
虽然急性痛风性关节炎发作与高尿酸血症程度呈正相关，但是许多高尿酸血症患者终生无急性关节炎发作。有些患者是在高尿酸血症持续多年后才有痛风发生。相反少数急性痛风患者血尿酸浓度却显著低于饱和状态。所以高尿酸血症是否引发痛风发作还有如下诱发因素 全身因素包括精神紧张、疲劳、酗酒、感染等局部因素包括温度、pH 值、创伤均可诱使尿酸盐结晶沉积引起急性痛风发作。
尿酸盐结晶通过刺激炎性介质的合成和释放来诱发和维持强烈的炎性反应 多形核白细胞募集急性炎症重要特 征。尿酸盐结晶通过以下两机制发挥作用：
- 传统途径: 尿酸盐结晶作为调理素和吞噬颗粒诱发吞噬细胞一系列吞噬反应溶酶体溶解、呼吸爆发和炎性介质释放。
- 特异途径: 尿酸盐结晶通过膜插入和膜糖化蛋白交联与脂质膜和蛋白直接作用 激活 G 蛋白、磷脂酶 C 和 D 等信号通路 进而诱导单核细胞白细胞介素(interleukinIL)-8 的表达 IL-8 在中性粒白细胞募集发挥重要作用。
中国高尿酸血症及痛风诊疗指南(2019)解读
推荐总则强调终身管理，监控合并症的理念
- 不推荐也不限制豆制品的摄入，豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制品的摄入。
- 停用降尿酸药物的建议，指出大部分患者需要终生降尿酸治疗，部分患者若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风 石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
细化降尿酸药物治疗时机和目标
- 无症状高尿酸，无合并症者建议血尿酸控制 < 420 μmol/L，伴合并症时，建议控制在 < 360 μmol/L。
- 痛 风: 建议血尿酸控制 < 360 μmol/L，严重痛风患者应控制 < 300 μmol/L，但不推荐血尿酸长期控制低于 180 μmol/L。但在降尿酸药物治疗时机方面，更加细化。除了建议在痛风发作控制 2 ~ 4 周后起始降尿酸药物治疗，指南还建议痛风患者 ≥ 480 μmol/L，或 ≥ 420 μmol/L 且出现下列任何情况之一时均应开始降尿酸药物治疗: 痛风发作 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭及发病年龄 < 40 岁。
细化抗炎镇痛药的使用原则
- 糖皮质激素退居痛风二线镇痛药 目前欧美指南多将糖皮质激素置于一线抗炎镇痛药物。为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，2019 中国痛风指南建议糖皮质激素退居二线抗炎镇痛药，仅限痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素。
- 对于严重的急性痛风和累积两个大关节者，建议使用 2 种以上镇痛药治疗，但不建议非甾体类抗炎镇痛药 (NSAID)与全身糖皮质激素联用。
- 依据肾功能水平选择预防痛风发作措施，对于普通痛风患者，最常用且首选小剂量(0.5~1mg/d)秋水仙碱维持 3~6 个月，以预防痛风发作。但对于肾功能不全患者应依据估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整秋水仙碱用量。当 eGFR35~59mL/min·1.73m2 时，秋水仙碱最大剂量 0.5mg/d;当 eGFR10~34mL/min·1.73m2 时，秋水仙碱最大剂量为每次 0.5mg，隔天一次;当 eGFR<10mL/min·1.73m2 时，秋水仙碱禁用。对于慢性肾功能不全的患者，指南也推荐小剂量糖皮质激素(强的松 ≤10mg/d)
碱化尿液方法推荐
指南对碱化尿液方法大部分与既往指南相似，均建议当尿 pH < 6.0 时，应使用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液 ，使晨尿 pH 值维持在 6.2~6.9。 其中，碳酸氢钠尤其适用于痛风、慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者，剂量 0.5~1.0g 口服，3 次/天 。枸橼酸盐制剂主要用于合并尿路结石，尤其是尿酸性、胱氨酸结石等，一般用量 9~10g/d。指南新的推荐之处包括:建议患者可应用简易尿 pH 仪自行监测，同时强调了碱化尿液时应注意监测血中碳酸氢根浓度，且维持在 22~26mmol/L，血碳酸氢根浓度过高影响心脏。
降尿酸药物建议
| CKD 分 期 | eGFR (mL/min·1.73m2) | 推荐药物及用法用量 |
|---|---|---|
| 1 ~ 2 期 | ≥ 60 | 别嘌醇起始剂量 100mg/d，每 2~4 周增加 100mg/d，最大剂量 800mg/d。苯溴马隆常规用法用量。非布司他常规用法用量 |
| 3 期 | 30 ~ 59 | 别嘌醇起始剂量 50mg/d，每 2~4 周增加 50mg/d，最大剂量 200mg/d。苯溴马隆常规用法用量。非布司他常规用法用量 |
| 4 期 | 15 ~ 29 | 别嘌醇起始剂量 50mg/d，每 2~4 周增加 50mg/d，最大剂量 200mg/d。苯溴马隆不推荐使用。非布司他起始剂量 20mg/d，最大剂量 40mg/d |
| 5 期 | < 15 | 别嘌醇不推荐使用。苯溴马隆不推荐使用。非布司他起始剂量 20mg/d，最大剂量 40mg/d |
成人高尿酸血症与痛风食养指南( 2024 年版)
高尿酸血症与痛风定义与分期
高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢性疾病。正常膳食状态下，非同日 2 次检测空腹血尿酸水平 > 4 2 0 μmol/L ，即可诊断为高尿酸血症。 痛风属于代谢性疾病，以高尿酸血症和尿酸盐晶体的沉淀和组织沉积为特征，导致炎症和组织损 伤。尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，可引起关节炎、肾脏损害等，临床主要表现为反复发作的急性关节炎等。高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素。长期患高尿酸血症还可导致动脉粥样硬化，增加心血管疾病发生的风险。
根据高尿酸血症血尿酸水平和痛风的严重程度，将高尿酸血症及痛风具体分期为: 无症状高尿酸血症期(无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积) 、急性痛风性关节炎期(关节炎突然发作时期，关节红肿热痛，疼痛剧烈) 、痛风间歇期(两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段) 、慢性痛风性关节炎期(关节持续疼痛，血尿酸水平持续波动 ，可伴有痛风石出现)
中医对高尿酸血症与痛风的认识与分型
高尿酸血症是大多数痛风人群的前期状态。中医学认为痛风是一种本虚标实的疾病，或先天禀赋不足，或后天失养所致，加之过食肥甘厚味，日久产生痰浊、湿热、瘀血，痹阻于筋骨关节，导致疾病发生。常见辨证分型及临床表现如下:
- 湿浊证: 常见于无症状高尿酸血症期和痛风间歇期人群，主要表现为肢体困乏沉重，形体肥胖，嗜食肥甘，口中粘腻不渴，大便黏。舌淡胖，或有齿痕，苔白腻，脉滑。
- 湿热证: 常见于急性痛风性关节炎期人群，主要表现为关节红肿灼热疼痛、疼痛剧烈，发作频繁，或伴有发热，烦躁不安，口苦、口臭，大便黏滞或臭秽，或大便干。舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。
- 痰瘀证: 常见于痛风间歇期和慢性痛风性关节炎期人群，主要表现为关节肿痛，反复发作，关节局部有硬结或皮色暗红，或关节刺痛，屈伸不灵活、关节变形。舌质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。
- 脾肾亏虚证: 常见于慢性痛风性关节炎期人群，主要表现关节疼痛反复发作、活动不灵活、僵硬或变形，腰膝酸软，乏力明显，肢体困倦沉重，腹胀，大便黏滞或溏稀。舌淡胖，或有齿痕，舌苔白腻，脉沉缓或沉细。
食养原则和建议
根据营养科学理论、中医食养理论和相关慢性病科学研究文献证据，在专家组共同讨论、建立共识的基础上，对成人高尿酸血症与痛风人群的日常食养提出 7 条原则和建议，包括:
- 食物多样，限制嘌呤。
- 蔬奶充足，限制果糖。
- 足量饮水，限制饮酒。
- 科学烹饪，少食生冷。
- 吃动平衡，健康体重。
- 辨证辨体，因人施膳。
- 因地因时，择膳相宜。
食物多样，限制嘌呤
无论高尿酸血症还是痛风人群，均应在食物多样、均衡营养的基础上进行合理的膳食调整。每天保证谷薯类、蔬菜和水果、畜禽鱼蛋奶、大豆和坚果的摄入，食物品种每天应不少于 12 种，每周不少于 25 种。合理调整膳食中碳水化合物、蛋白质和脂肪提供的能量比例。
食物中的嘌呤可经过人体代谢生成尿酸。过高的嘌呤摄入增加尿酸产生，易引起高尿酸血症。限制高嘌呤食物摄入，有助于控制血尿酸的水平及减少痛风的发生。不同食材嘌呤含量和吸收利用率不同，高尿酸血症与痛风人群要科学选择食材，以低嘌呤膳食为主，严格控制膳食中嘌呤含量。常见食物嘌呤含量分类见表。
| 嘌呤含量 | 分类 | 食物举例 |
|---|---|---|
| 150 ~ 1000 | 第一类(高嘌呤) | 肝、肾; 海苔、紫菜(干); 鲭鱼、贻贝、生蚝、海兔、鱿鱼等 |
| 75 ~ 150 | 第二类(较高嘌呤) | 牛肉、猪肉、羊肉; 兔、鸭、鹅; 鲤鱼、比目鱼、草鱼等 |
| 30 ~ 75 | 第三类(较低嘌呤) | 大米、燕麦、荞麦; 豆角、菜花; 香菇(鲜) 、金针菇(鲜) 、口蘑(鲜) 等 |
| <30 | 第四类(低嘌呤) | 马铃薯、甘薯; 胡萝卜、油菜、生菜、竹笋; 水果类; 奶及奶制品等 |
动物内脏如肝、肾、心等，嘌呤含量普遍高于普通肉类，应尽量避免选择。鸡蛋的蛋白、牛奶等嘌呤含量较低，可安心食用。虽然大豆嘌呤含量略高于瘦肉和鱼类，但植物性食物中的嘌呤人体利用率低，豆腐、豆干等豆制品在加工后嘌呤含量有所降低，可适量食用。宜选择低血糖生成指数的碳水化合物类食物，每天全谷物食物不低于主食量的 30%，膳食纤维摄入量达到 25 ~ 30 g。 另外，每个个体对食物的反应程度不同，有痛风发作病史的人群在遵循上述原则基础上，要尽量避免食用既往诱发痛风发作的食物。
蔬奶充足，限制果糖
维生素、植物化学物等营养成分可促进肾脏尿酸排泄，起到降低尿酸的作用。新鲜蔬菜(如菊苣、鲜百合) 、水果(如富含维生素 C 的樱桃、草莓等) 、植物性饮料(如无糖咖啡、茶) 和草本植物 (如薏苡仁、益智仁) 等通常含有丰富的植物化学物 ，如生物碱类、酚酸、黄酮类、芪类及苷类等，在降低血尿酸水平方面具有一定作用，有助于改善高尿酸血症，降低痛风发作风险。建议每天多食新鲜蔬菜，推荐每天摄入不少于 500g，深色蔬菜(如紫甘蓝、胡萝卜)应当占一半以上。乳蛋白是优质蛋白的重要来源，可以促进尿酸排泄，鼓励每天摄入 300 mL 以上的奶或相当量的奶制品[21]。
果糖可诱发代谢异常，并引起胰岛素抵抗，具有潜在诱发尿酸水平升高的作用，应限制果糖含量较高的食品，如含糖饮料、鲜榨果汁、果葡糖浆、 果脯蜜饯等。尽管水果中含有果糖，但水果中的维生素 C、黄水果摄酮、多酚、钾、膳食纤维等营养成分可改变果糖对尿酸的影响作用，因此水果的摄入量与痛风无显著相关性。建议每天入量 200~350g。
足量饮水，限制饮酒
定时、规律性饮水可促进尿酸排泄。高尿酸血症与痛风人群，在心、肾功能正常情况下应当足量饮水，每天建议 2000 ~ 3000mL。尽量维持每天尿量大于 2000mL。优先选用白水，也可饮用柠檬水、淡茶、无糖咖啡及苏打水，但应避免过量饮用浓茶、浓咖啡等，避免饮用生冷饮品。
饮酒会增加高尿酸血症与痛风的风险。酒精的代谢会影响嘌呤的释放并促使尿酸生成增加，酒精还导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄。部分酒类还含有嘌呤，通常黄酒的嘌呤含量较高，其次是啤酒。白酒的嘌呤含量虽然低，但是白酒的酒精度数较高，容易使体内乳酸堆积，抑制尿酸排泄。因此，应限制饮酒，且急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风性关节炎的患者应不饮酒。
科学烹饪，少食生冷
合理的食物烹饪和加工方式对于高尿酸血症与痛风的预防与控制具有重要意义。少盐少油、减少调味品、清淡膳食有助于控制或降低血尿 酸水平。推荐每天食盐摄入量不超过 5 g，每天烹调油不超过 25 ~ 30 g。减少油炸、煎制、卤制等烹饪方式，提倡肉类汆煮后食用，尽量不喝汤。腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，高尿酸血症与痛风人群不宜食用。
对于高尿酸血症与痛风人群，经常食用生冷食品如冰激凌、生冷海鲜等容易损伤脾胃功能，同时可导致尿酸盐结晶析出增加，诱使痛风发作。因此，痛风患者应少吃生冷食品。
吃动平衡，健康体重
总而言之，就是通过运动控制体重。
辨证辨体，因人施膳
从膳食结构、饮食习惯、生活条件等的变化来看，先天脾胃虚弱，或后天饮食失养，损伤脾胃是痛风发病的关键因素，脾胃失调、湿浊内生是痛风反复不愈的症结所在。
痛风食养关键在于调理脾胃，推荐食用白扁豆、玉米须、麦芽、山药、芡实、大枣、橘皮、山楂、五指毛桃、茯苓等。脾主肌肉，选择和缓、少量、持续的运动方式，可以使筋骨舒展，脾胃得健。结合患者的体质特征和临床症状，根据常见中医证型，合理膳食。
- 湿浊证，常见于无症状高尿酸血症期和痛风间歇期，该类人群以痰湿体质多见，应避免寒冷诱发痛风的急性发作，严格控制肥甘厚味，即限制嘌呤和蛋白质的总摄入量，低盐膳食，尤其避免食用甜、油腻、酸、涩食物;可食用薏苡仁、橘皮、茯苓代茶饮。
- 湿热证，常见于急性痛风性关节炎期，该类人群以湿热体质多见，除严格限制嘌呤、蛋白质的摄入之外，尤其应该限盐和烟酒，避免外感风寒、风热诱发痛风的急性发作，推荐食用山竹、西瓜、荸荠等，可用赤小豆、木瓜、薏苡仁等煮汤饮用
- 痰瘀证，常见于痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期，该类人群多见血瘀和痰湿体质。患者应多饮水，严格限制高脂、高胆固醇食物和高盐膳食，可食用木耳、山楂、桃仁等。
- 脾肾亏虚证，常见于慢性痛风性关节炎期，该类人群以阳气亏虚体质多见，宜食温热性食物，可食生姜、黄芪、茯苓、核桃、荔枝等。
因地因时，择膳相宜
我国幅员辽阔，不同地区膳食习惯差异较大。 沿海地区食材丰富，有长期食用海产品习惯，部分地区有以高嘌呤食材为主的煲汤习惯;内陆地区常吃畜禽肉和淡水鱼虾，蔬果类食物摄入相对较低;高原地区常吃青稞、酥油、牛羊肉，蔬菜水果及饮水量较少。膳食习惯是诱发痛风的重要因素，因此要因地制宜，构建合理的膳食结构，养成良好的膳食习惯。
因时制宜，分季调理。春季养肝，起居应夜卧早起，适寒温，膳食清淡、爽口，以每天所需能量为基础摄入碳水化合物，多吃含有丰富维生素、膳食纤维的蔬菜和水果。夏季暑热，食物以清淡、营养丰富、易消化为好，推荐吃丝瓜、冬瓜等，少吃海鲜、动物内脏、畜肉，少吃生冷。秋季暑气渐消，燥气当道，起居应早卧早起，情志上要安定平和，少吃鱼、虾、螃蟹，推荐吃莲子、莲藕、荸荠、百合等甘凉、生津、润燥之品。冬季温补，起居应早卧晚起，居处宜保暖，注意御寒，膳食上控制火锅、烤串、肉汤等摄入。
此外，痛风性关节炎遇冷容易诱发，在气候冷热交替的秋冬、夏秋季节要注意保暖，夏季注意空调温度不要过低。